Adı-Soyadı: (gerekli)

T.C Kimlik No: (gerekli)

Telefon (GSM): (gerekli)

İş Telefonu:

Epostanız: (gerekli)

Anne Adı: (gerekli)

Baba Adı: (gerekli)

Doğum Tarihi: (gerekli)

Cinsiyeti:(gerekli)
ErkekKadın

İLİ: (gerekli)

Kan Grubu:

Bulunduğunuz İL: (gerekli)

Çalıştığınız Kurum/Hastane: (gerekli)

Öğrenim Durumu: (gerekli)

Aidat : Yıllık 240TL
BANKA HAVALE/EFT

GARANTİ HESAP NO: 1178/6298286
IBAN: TR050006200117800006298286
ALICI: TIBBİ GÖRÜNTÜLEME DERNEĞİ

Lütfen Fotoğrafınızı Ekleyin: Max. 2MB

Dernek Tüzüğünü okudum.ONAYLIYORUM
Asil üyelik başvurumun kabulünü arz ederim.
ONAYLIYORUM